U nas zapłacisz kartą
Depilacja po cesarskim cięciu - Jak zadbać o skórę po operacji?
Cięcie cesarskie a mikrobiota jelitowa
Zakończenie ciąży przez cięcie cesarskie może mieć także wpływ na status odpornościowy noworodka poprzez wpływ na mikrobiotę jelitową. W badaniu oceniającym profil mikrobiologiczny kału noworodków i niemowląt urodzonych drogami natury i cięciem cesarskim stwierdzono, że u niemowląt urodzonych przez cięcie cesarskie kolonizacja Bacteroides sp. nie występowała przed 2. miesiącem życia, a stopień kolonizacji tymi bakteriami w 6. miesiącu życia stanowił połowę tego, jaki stwierdzono u noworodków urodzonych siłami natury. Również u noworodków urodzonych drogami natury kolonizacja bakteriami Lactobacillus i Bifidobacter była większa niż w grupie urodzonych cięciem cesarskim.
Ostatnio opublikowany przegląd systematyczny dotyczący badania nad mikrobiotą dzieci urodzonych drogą cięcia cesarskiego potwierdza niższe wskaźniki kolonizacji Bifidobacterium i Bacteroides, a wyższe wskaźniki kolonizacji Clostridium, Lactobacillus, Enterobacter, Enterococcus i Staphylococcus 23 . W czasie porodu naturalnego noworodki mają kontakt z florą bakteryjną pochwy i odbytu matki. Jałowe środowisko, z jakim styka się noworodek podczas porodu przez cięcie cesarskie, zaburza prawidłową kolonizację jego przewodu pokarmowego.
Dodatkowo dzieci te często pozbawione są siary, którą powinny otrzymać bezpośrednio po urodzeniu. Ponadto u tych noworodków pierwsze karmienie piersią jest często opóźnione, a kontakt „skóra do skóry” jest zwykle bardzo krótkotrwały lub niekiedy w ogóle nierealizowany. Mleko matki jest synbiotykiem. Zawiera zarówno probiotyki, jak i prebiotyki oraz wiele innych czynników stymulujących wzrost „korzystnych bakterii”. Wśród nich szczególne znaczenie mają oligosacharydy (HMO) stanowiące trzeci co do wielkości stały składnik mleka ludzkiego, po laktozie i lipidach. Jest to ogromnie różnorodna grupa węglowodanów nieznajdująca się w takiej ilości i w takim zróżnicowaniu w żadnym mleku ssaków. HMO wspierają w sposób znaczący odporność noworodka. Przewód pokarmowy jest największym organem immunologicznym, a bakterie, które zasiedlają je jako pierwsze po urodzeniu, kształtują mikrobiotę i mechanizmy odpornościowe na długie lata. Szczególne znaczenie odgrywa więc siara, która jako pierwsza dotrzeć powinna do enterocytów śluzówki przewodu pokarmowego. Siara w porównaniu z mlekiem dojrzałym zawiera więcej białka i witaminy A, a mniej tłuszczu i laktozy. Dzięki właściwościom przeczyszczającym przyspiesza wydalanie smółki i zmniejsza nasilenie żółtaczki. Zawiera bardzo dużą ilość przeciwciał (sekrecyjną immunoglobulinę A), ponad 100 czynników przeciwzapalnych i ponad 200 oligosacharydów, które korzystnie kształtują kolonizację, odporność na patogeny, stymulację immunologiczną, dostarczając sygnałów rozwojowych, które prawdopodobnie wykraczają poza błonę śluzową jelita. Stężenie HMO jest najwyższe w siarze i w pierwszych tygodniach życia i spada w okresie laktacji niezależnie od genetycznych aspektów matek dotyczących obecności lub braku fukozy w oligosacharydowych strukturach 24,25 .
Adaptacja noworodka do życia pozamacicznego
Utrata optymalnego środowiska wewnątrzmacicznego przez dziecko, tj. przejście od okresu płodowego do noworodkowego i podjęcie pierwszego oddechu, to najważniejszy element adaptacji do życia pozamacicznego. Jest to najbardziej złożona adaptacja do czynników środowiskowych, jakie występują w życiu człowieka. Inne procesy adaptacyjne, występujące na różnych etapach naszego życia, nie są już nigdy tak burzliwe. Różnice między życiem wewnątrzmacicznym a okresem po urodzeniu są znaczne i dotyczą wszystkich narządów. Większość noworodków donoszonych okres adaptacji przechodzi bez powikłań, ale 10% wymaga pojedynczych interwencji, a u około 1% dzieci muszą być stosowane wszystkie procedury resuscytacyjne. Dotyczy to znacznie częściej dzieci urodzonych przedwcześnie i dzieci zarówno donoszonych, jak i późnych wcześniaków urodzonych drogą cięcia cesarskiego. Pierwsze minuty i godziny życia wymagają skoordynowanych fizjologicznych procesów związanych z resorpcją płynu płucnego, produkcją surfaktantu, zmianami w krążeniu płucnym i czynności komór serca (w życiu płodowym przeważa czynność komory prawej), związanych z wytwarzaniem i wydzielaniem moczu, ze zmianami ciśnienia krwi i aktywności ruchowej, a także zmianami metabolizmu i termoregulacji (rola brunatnej tkanki tłuszczowej). Szczególne znaczenie w podjęciu pierwszego oddechu odgrywa usuwanie płynu płucnego z pęcherzyków płucnych sterowane aktywnością osi przysadka-nadnercza 11 .
Czynność wydzielnicza płuc rozpoczyna się już w 6. tygodniu życia płodowego. Płuca w życiu płodowym wypełnione są płynem płucnym. Objętość tego płynu zmienia się w czasie ciąży i w 20. t.c. wynosi 4-6 ml/kg masy ciała płodu, a w 39.-40. tygodniu ciąży około 20 ml/kg/masy ciała. Pochodzenie tego płynu długo pozostawało niejasne. W 1948 roku badacze francuscy wykazali, że jego głównym składnikiem jest płyn owodniowy, a drugą komponentą jest wydzielina nabłonka oddechowego 12 . Dla efektywnej pourodzeniowej wymiany gazowej przestrzeń pęcherzykowa musi być opróżniona z płynu płucnego. W produkcji, wydzielaniu i pourodzeniowym wchłanianiu płynu zasadniczą rolę odgrywa aktywny transport jonów chlorkowych i sodowych oraz wpływ sterujących tym transportem genów, a także stężenie białka w tkance śródmiąższowej 11,12 . W życiu wewnątrzmacicznym płyn płucny jest aktywnie wytwarzany przez pompę chlorkową powodującą napływ chlorków i wody z przestrzeni śródmiąższowej do pęcherzykowej. Płyn płucny w przestrzeni, która po urodzeniu staje się przestrzenią oddechową, jest bardzo ubogobiałkowy (
Występujące pod koniec ciąży zmiany hormonalne, indukowane oksytocyną wyzwalającą skurcze macicy, mają także znaczny udział w resorpcji płynu płucnego. Głównymi mediatorami w tych procesach, a przede wszystkim w podjęciu czynności oddechowej są: kortyzol i katecholaminy wytwarzane przez nadnercza płodu i pozazwojowe włókna układu sympatycznego. Kortyzol bierze udział w dojrzewaniu płuc, w produkcji surfaktantu, w usuwaniu płynu płucnego, w dojrzewaniu i zwiększeniu gęstości receptorów beta-adrenergicznych, w uwalnianiu katecholamin i kontroli metabolizmu i wydatku energetycznego. Kortyzol wpływa także na dojrzewanie osi przysadka-tarczyca. W miarę upływu ciąży wzrasta stężenie kortyzolu oraz uwalnianie katecholamin, a także zwiększa się liczba receptorów adrenergicznych w sercu i płucach. β-adrenergiczny wpływ epinefryny stymulowany wytwarzaniem kortyzolu umożliwia podczas porodu dobrą odpowiedź noworodka na jej działanie. Udział wazopresyny we wchłanianiu płynu płucnego jest również bardzo korzystny. Dzięki tym mechanizmom około 90% płynu płucnego przedostaje się z pęcherzyków płucnych do tkanki śródmiąższowej płuc i zostaje następnie wchłonięte do naczyń włosowatych i limfatycznych płuc. Wnikające podczas pierwszego oddechu powietrze do pęcherzyków płucnych poprzez zawartość w nim tlenu dodatkowo stymuluje geny odpowiedzialne za działanie pompy chlorowej i sodowej 15,16 .
Cięcie cesarskie
Cięcie cesarskie to najczęstsza procedura zabiegowa wykonywana u kobiet na całym świecie. WHO zaleca jej stosowanie u 5 do 15% ciężarnych. Dane zarówno amerykańskie, jak i europejskie wskazują jednak na ciągły wzrost odsetka ciąż zakończonych cięciem cesarskim 1 . Przyczynami tego niekorzystnego trendu jest zarówno rozszerzanie wskazań medycznych, jak i wzrost liczby cięć cesarskich wykonywanych na życzenie ciężarnych kobiet. W Polsce (dane z 2021 roku) nawet 43% porodów odbywa się drogą cięcia cesarskiego i jest to jeden z najwyższych wskaźników w Europie, znacząco wyższy od średniego odsetka w innych krajach wynoszącego około 25%. Jest oczywistym, że cięcie cesarskie jest zabiegiem ratującym życie matki i płodu w obliczu zagrożenia jego dobrostanu. Wskazaniami medycznymi do cięcia cesarskiego są między innymi ciężkie choroby ciężarnych i powikłania przebiegu ciąży, takie jak: objawy niedotlenienia wewnątrzmacicznego, łożysko przodujące lub przedwcześnie oddzielone, zakażenie HIV czy nieprawidłowe położenie płodu. Cięcie cesarskie wykonywane z powyższych wskazań musi spełniać dwa zasadnicze warunki: powinno gwarantować szybkie ukończenie porodu i być bezpieczne dla matki i dziecka 1,2 .
Największe obawy neonatologów budzi zakończenie ciąży elektywnym cięciem cesarskim przed 39 t.c. u tzw. „późnych wcześniaków”. Elektywne cięcie cesarskie obciążone jest większymi powikłaniami okołoporodowymi w porównaniu do porodu drogami natury czy drogą cięcia cesarskiego wykonanego po rozpoczęciu czynności skurczowej. W tej samej grupie dojrzałości, u dzieci urodzonych drogą cięcia cesarskiego ze wskazań medycznych, obserwowano statystycznie mniej powikłań. Według American College of Obstetricians and Gynecologists decyzja o zakończeniu ciąży przed 39. tygodniem powinna być podjęta wyłącznie ze wskazań medycznych 7 . Prospektywne badanie De Luca i wsp. obejmujące 56 549 porodów noworodków o czasie i późnych wcześniaków wykazało ryzyko powikłań mniejsze w grupie dzieci o dojrzałości 38-40 t.c.8 W sytuacji bezwzględnych wskazań do zakończenia ciąży przed 37 t.c., tj. w grupie tzw. „późnych wcześniaków”, można rozważyć podawanie glikokortykoidów celem stymulacji dojrzewania płuc płodu lub ocenić zawartości surfaktantu w płynie owodniowym 9 . Jednak większość autorów zaleca odroczenie wykonania cięcia cesarskiego do 39 t.c. 10 „Późne wcześniaki”, ale także noworodki donoszone, urodzone drogą cięcia cesarskiego, narażone są na częstsze występowanie zaburzeń oddychania, przetrwałego krążenia płodowego i częściej wymagają intensywnych procedur medycznych. Wiąże się to z inaczej, niż u dzieci urodzonych siłami natury, przebiegającą adaptacją do życia pozamacicznego w pierwszych minutach życia i w „złotej” pourodzeniowej godzinie.