U nas zapłacisz kartą
Objawy chłoniaka skórnego z komórek T
Przyczyny powstawania chłoniaków skóry
Ludzka skóra zawiera w sobie ponad 20 miliardów limfocytów T pamięci. Pomimo prężnego rozwoju biologii molekularnej, wiele z czynników patogenezy chłoniaka skóry pozostaje dla nas zagadką.
Wczesna diagnoza chłoniaka skóry jest niezwykle trudna , m.in. dlatego, że limfocyty, z których najczęściej te nowotwory się wywodzą, pojawiają się w skórze także w przypadku innych chorób, np. przewlekłych chorób zapalnych. Choroby te niejednokrotnie mają podobny obraz kliniczny do wczesnych etapów chłoniaków skóry.
Winowajcy rozwoju chłoniaków skóry upatruje się w miejscowym zmniejszeniu odporności organizmu , które powstaje głównie na podłożu zwiększonej aktywności limfocytów Th2. Przyczyna tego zjawiska nie została jednak poznana.
Rozwój chłoniaka skóry ze strefy brzeżnej powiązano natomiast z infekcją Borrelia burgdorferi . W literaturze opisywano przypadki PCMZL, który rozwinął się na podłożu chronicznej stymulacji antygenowej związanej z wykonaniem tatuażu.
Leczenie I linii
Standardem leczenia chłoniaków T-komórkowych pozostaje chemioterapia wielolekowa, oparta na schemacie stosowanym w chłoniaku DLBCL – CHOP (cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna, prednizon), czasami dodatkowo dołącza się etopozyd (CHOEP). Pierwsze 4 leki są podawane dożylnie jednego dnia, etopozyd jest dodatkowo podawany przez 2 kolejne dni, a prednizon stosowany jest doustnie przez 5 dni od dnia podania dożylnej chemioterapii. Leczenie to powtarza się co 21 dni. Chorym w dobrym stanie ogólnym, jako tzw. konsolidację leczenia proponuje się wykonanie procedury autologicznej transplantacji komórek krwiotwórczych (tzw. transplantacji szpiku). Procedura ta polega na pobraniu od pacjenta jego własnych komórek szpiku z krwi, zastosowaniu bardzo intensywnej chemioterapii, po której podaje się pobrane wcześniej komórki (zapewnia to regenerację szpiku po zastosowanym leczeniu). Procedura ta jest dosyć agresywna, wymaga przebywania w zamkniętym ośrodku przez kilka tygodni i wiąże się z ryzykiem istotnych powikłań. Z tego względu proponuje się ją tylko niektórym pacjentom – zazwyczaj osobom w stosunkowo młodym wieku i w dobrym stanie ogólnym.
W przypadku, gdy po leczeniu chemioterapią zostaje niewielka zmiana węzłowa (tzw. zmiana resztkowa), można zastosować radioterapię na to miejsce.
W ostatnich latach wprowadzono schemat leczenia, który poprawił jego wyniki – wydłużył czas do progresji choroby i czas całkowitego przeżycia. Polega on na zastąpieniu winkrystyny ze schematu CHOP brentuksymabem wedotyny.
Brentuksymab wedotyny jest połączeniem przeciwciała monoklonalnego z lekiem będącym chemioterapią. W chwili rozpoznania komórki nowotworowej, toksyna dostaje się do komórki, powodując jej zniszczenie. Jest to zatem leczenie celowane. Lek podawany jest dożylnie co 3 tygodnie, można go podawać w ramach oddziału dziennego. Charakterystycznym powikłaniem brentuksymabu vedotin jest polineuropatia, czyli uszkodzenie nerwów, objawiające się zaburzeniami czucia, mrowieniami, drętwieniami, pieczeniem, najczęściej dłoni i stóp
Rozpoznanie chłoniaka skóry – jak wygląda diagnoza?
Diagnoza wstępna chłoniaka skórnego ustalana jest w oparciu o obraz kliniczny, podstawą jednak jest badanie histopatologiczne wycinka skórnego . Zdarza się, że rozpoznanie stawia się na podstawie oceny wyglądu mikroskopowego węzła chłonnego.
Biopsji skóry nie należy pobierać z okolic łojotokowych, skóry brzucha czy ognisk martwicy. Zaleca się także, by na minimum 2 tygodnie przed wykonaniem biopsji miejsce, z którego będzie ona pobierana, nie było smarowane emolientami . Zdarza się, że konieczne będzie kilkukrotne pobranie biopsji. Zaleca się, by każdy wycinek miał minimum 4 mm, preparat może zostać utrwalony w formalinie.
Badany materiał należy poddać immunofenotypowaniu . Jest to specjalistyczne badanie mające na celu oznaczenie, do której linii komórkowej przynależą dane komórki: T, B, czy NK. Dzięki temu badaniu możliwe jest rozpoznanie, z jakim nowotworem mamy do czynienia.
U każdego chorego należy wykonać morfologię krwi obwodowej . Jeśli u pacjenta stwierdzono erytrodermię lub rozległe zmiany skórne, limfocyty krwi obwodowej także należy poddać immunofenotypowaniu.
Diagnostyka chłoniaków skóry musi być w każdym przypadku uzupełniona o ocenę stopnia zaawansowania klinicznego choroby. Oceny rozległości zmian skórnych dokonać można za pomocą reguły dziewiątek . Zgodnie z tą regułą powierzchnia głowy oraz każdej z kończyn górnych stanowią po 9% powierzchni całego ciała. Kończyny dolne odpowiadają za 18% każda. Genitalia stanowią 1%.
Zaawansowanie kliniczne chłoniaków skóry ocenia się za pomocą skali TNMB (ang. tumor-nodes-metastasis-blood, guz-węzły chłonne-przerzuty-krew). Są to skale biorące pod uwagę m.in. rodzaj zmian skórnych, ich rozległość, zajęcie węzłów chłonnych, zajęcie narządów wewnętrznych oraz obecność lub brak zmian we krwi obwodowej.
Leczenie II linii
W przypadku nawrotu choroby szansa na całkowite wyleczenie jest znacznie mniejsza niż przy chemioterapii 1. linii. Wybór leczenia zależy od stanu pacjenta oraz od czasu, który upłynął od pierwszego leczenia. Jeśli jest on długi (>2 lata), można powtórzyć ten sam schemat leczenia co w pierwszej linii. W innym przypadku, chorym w dobrym stanie ogólnym podaje się schematy wielolekowe oparte na: karboplatynie, cisplatynie, cytarabinie, etopozydzie (jeśli nie był stosowany w 1. linii), ifosfamidzie, gemcytabininie (schematy ICE, DHAP, ESHAP). Podaje się z reguły 2-3 cykle leczenia. Leczenie to podaje się w warunkach hospitalizacji, wymagane jest założenie wkłucia centralnego (wkłucie dożylne założone do dużej żyły, np. szyjnej, podobojczykowej, pachwinowej). Schematy te powodują przejściowe uszkodzenie szpiku objawiające się spadkiem wszystkich rodzajów krwinek i możliwymi ich powikłaniami: krwawieniami, infekcją, gorączką, bardzo dużym osłabieniem. Jeśli pacjent uzyska odpowiedź na nowy schemat i jego stan biologiczny na to pozwala, powinien być kwalifikowany do allogenicznej transplantacji szpiku. Procedura ta polega na zastąpieniu komórek krwiotwórczych szpiku chorego komórkami od zdrowego zgodnego dawcy. Zgodność ocenia się, porównując próbkę krwi chorego z próbkami zgromadzonymi w bankach dawców pod kątem określonych genów. Transplantacja allogeniczna jest bardzo intensywną metodą leczenia, dlatego nie wszyscy mogą być jej poddani.
W pierwszym etapie transplantacji chory otrzymuje chemioterapię, która ma na celu zniszczenie komórek chłoniakowych i zdrowego szpiku po to, żeby „zrobić miejsce” na szpik dawcy. Etap ten nazywa się kondycjonowaniem. Następnie chory otrzymuje komórki dawcy w postaci infuzji dożylnej. Zdrowe komórki dawcy zasiedlą szpik i zaczną wytwarzać nowy, zdrowy szpik. Przeszczepione komórki również będą rozpoznawać i atakować komórki nowotworowe, które nie zostały usunięte w trakcie kondycjonowania.