U nas zapłacisz kartą
Wszystko, co musisz wiedzieć o łuszczycy - Luszczyca.edu.pl
Zapraszamy do obejrzenia konferencji prasowej z cyklu Śniadanie z ekspertami.
Spotkanie odbyło się 3 kwietnia 2023 r.
- Maciej Miłkowski, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia
- prof. dr hab. n. med. Witold Owczarek, przewodniczący Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego Ciężkiej Postaci Łuszczycy Plackowatej, konsultant krajowy ds. dermatologii i wenerologii Wojskowej Służby Zdrowia, kierownik Kliniki Dermatologii Wojskowego Instytutu Medycznego Państwowego Instytutu Badawczego MON w Warszawie
- prof. dr hab. n. med. Irena Walecka, konsultant ds. dermatologii i wenerologii województwa mazowieckiego, kierownik Kliniki dermatologii i wenerologii CMKP w Państwowym Instytucie Medycznym MSWiA w Warszawie
- prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt, konsultant krajowa ds. dermatologii i wenerologii, kierownik Kliniki Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej UM w Łodzi
Dyskusję poprowadzi Dagmara Samselska
W programie spotkania m.in.:
- ewolucja programu lekowego B.47 Leczenie chorych z umiarkowaną i ciężką postacią łuszczycy plackowatej (ICD-10: L40.0)
- zmiany w programie lekowym B.47
- co zmiany w programie lekowym oznaczają dla pacjentów?
Diagnoza łuszczycy opiera się na ocenie obrazu klinicznego.
W przypadkach wątpliwych (np. w erytrdoermii) wykonywana jest biopsja skory celem oceny histopatologicznej (w poszukiwaniu parakeratozy, akantaozy, mikroropni Munro i krost Kogoja. Badania laboratoryjne krwi bywają pomocne w różnicowaniu z innymi chorobami: np. czynnik reumatoidalny w zmianach stawowych (typowy dla reumatoidalnego zapalenia stawów, RZS) w łuszczycy pozostaje w normie. OB, jak i podwyższony poziom białych ciałek w morfologii krwi bywają podwyższone tylko w uogólnionej łuszczycy krostkowej. Także w łuszczycy krostkowej można stwierdzić podwyższony poziom kwasu moczowego. Wspomniano już, że krostki w łuszczycy stawowej są jałowe, a więc nie można wyhodować z nich bakterii. Zasadne jest wykonanie badania mikologicznego zmienionych paznokci aby wykluczyć grzybicę (która może także nadkażać paznokcie zmieniono łuszczycowo). W przypadku zajęcia stawów należy wykonać badanie radiologiczne stawów i skonsultować pacjenta reumatologicznie. Badania laboratoryjne krwi wykonuje się również celem kwalifikacji pacjentów do terapii systemowej (panel badań jest różny dla poszczególnych grup leków) – jeśli jej wdrożenie jest zasadne. Przed rozpoczęciem leczenia systemowego konieczne jest też wykonanie u kobiet testu ciążowego.
Wybór terapii jest zależny od typu łuszczycy, lokalizacji i rozległości zmian skórnych.
Konieczny jest odpowiedni dobór podłoża do leku. Np. łuszczyca w obrębie skóry owłosionej głowy wymaga stosowania płynów, emulsji lub żelu, a gdy zmiany dotyczą skóry gładkiej: preferowane będą maści i kremy. Gdy zmiany pokryte są parakeratotyczną łuską – konieczne jest jej usuniecie. Nie można zdejmować łusek mechanicznie, nie wolno ich zdrapywać, gdyż w łuszczycy występuje objaw Köbnera , tzn. iż w miejscu urazu dochodzi do wysiewu zmian typowych dla choroby (a więc próbując usunąć łuskę ze skóry głowy grzebieniem nasilimy łuszczycę, dotyczy to każdej lokalizacji). Tu zastosowanie znajduje kwas salicylowy i wysokie stężenia mocznika (niskie stężenia do 10% działają tylko nawilżająco). Usuwając łuskę tą metodą ułatwiamy dostęp do blaszki łuszczycowej innym lekom stosowanym miejscowo bez ryzyka wyzwolenia objawu Köbnera. Z oczywistych względów kwasu salicylowego nie należy stosować w łuszczycy krostkowej ani wysiękowej (nie ma tu łuski).
Chcąc zahamować przyspieszoną nieprawidłową proliferację stosujemy miejscowo leki: analogi witaminy D ( kalcipotriol i in.), retinoidy oraz pochodne dziegci. W ograniczaniu stanu zapalnego znajdują zastosowanie miejscowe glikokortykosteroidy (nie wolno ich stosować na twarz) oraz inhibitory kalcyneuryny.
W przypadku miejscowej aplikacji kwasu salicylowego, steroidów, pochodnych witaminy D należy pamiętać, iż smarując nie wolno przekroczyć 25% powierzchni ciała, ze względu na wysokie ryzyko wchłonięcia się substancji czynnej z negatywnymi tego konsekwencjami (zatruciem, ew. działaniami niepożądanymi ogólnoustrojowymi). Łatwo zapamiętać, iż powierzchnia dłoni pacjenta wraz z palcami to 1% jego powierzchni ciała. Ryzyka działań niepożądanych ogólnoustrojowych po smarowaniu dużych powierzchni nie niesie za sobą np. mocznik.
W przypadku gdy łuszczyca zaatakuje obszar przekraczający wspomniane 25% skóry lekarz dermatolog powinien rozważyć zastosowanie fototerapii lub leczenia systemowego: metotreksatem, cyklosporyną A, retinoidami, kwasem fumarowym lub lekami biologicznymi: anty-TNF, anty-receptor TNF, anty-IL17, anty-IL12/23, anty-IL-23 czy anty-fosfodiesterazą 4. Leki te w Polsce są w większości dostępne w programach lekowych Narodowego Funduszu Zdrowia. Do leczenia mogą zostać zakwalifikowani pacjenci, u których dwie standardowe terapie systemowe nie przyniosły oczekiwanego efektu lub spowodowały wystąpienie nieakceptowalnych działań niepożądanych, z duża powierzchnią skóry zajętą przez łuszczycę i niską jakością życia. Wszystkie terapie systemowe muszą być poprzedzone odpowiednimi badaniami laboratoryjnymi krwi, moczu, czasem badaniami wykluczającymi infekcje tj. borelioza czy gruźlica, badaniami obrazowymi. Prowadzenie pacjenta na terapii systemowej wymaga stałego monitorowania (należy się leczyć pod opieką dermatologa lub reumatologa).
Łuszczyca – nie tylko nieprawidłowe złuszczanie
Choć do typowych objawów należą blaszki łuszczycowe pokryte łuską (łuszczyca zwyczajna, psoriasis vugaris), najczęściej zlokalizowane w obrębie skóry łokci, kolan i owłosionej skóry głowy – choroba może zajmować skórę całego ciała, z zewnętrznymi narządami płciowymi włącznie, a także powodować dolegliwości stawowe (w ok. 10-30%) – tkliwość, ból, obrzęk stawów, sztywność, prowadzące do deformacji i zaburzenia ruchomości. Zajęte mogą być zarówno drobne stawy np. rąk jak i duże (staw biodrowy, kręgosłup). Opisywane są również dolegliwości oczne: zapalenie zarówno skóry powiek jak i spojówek, jak w obrębie jamy ustnej: język geograficzny i zapalenie czerwieni wargowej.
Na rozwój choroby mają wpływ zarówno czynniki genetyczne (allele HLA-Cw6, HLA-B27, HLA-B13, HAL-B17, HLA-DR7, delecja fragmentów genów odpowiedzialnych za kopertę rogową: LLCE3C i LCD3B), jak i środowiskowe tj. stres (w blaszce łuszczycowej stwierdzano neurotransmitery produkowane pod wpływem stresu), alkohol, papierosy, urazy, infekcje – m.in. paciorkowcowe (angina), ale też gronkowcowe czy wirusowe tj. HIV oraz przyjmowane leki (lit, tetracykliny, leki przeciwmalaryczne i wiele innych). Łuszczycę może zaostrzyć odstawienie leków steroidowych stosowanych z innej przyczyny.
Objawy łuszczycy mają tendencję do pojawiania się i zanikania z zaostrzeniami zależnymi wspomnianych od czynników środowiskowych. Choroba może pojawić się już w dzieciństwie, lub w wieku dorosłym i trwa do końca życia w różnym stopniu nasilenia. Uważa się, że łuszczyca objawiająca się przed 40 rokiem życia wynika z dziedziczenia (prawdopodobieństwo wystąpienia łuszczycy u dziecka dwójki rodziców chorujących na łuszczycę jest dużo wyższe niż gdy choruje jeden rodzic). Łuszczyca objawiająca się po raz pierwszy po 40 r.ż. nie jest dziedziczona w ten sposób (co oznacza, że choroba może dotknąć każdego z nas w wieku dojrzałym, nawet jeśli nie znamy nikogo w naszej rodzinie, kto na łuszczyce dotychczas chorował).
