U nas zapłacisz kartą
Wszystko, co musisz wiedzieć o łuszczycy - Luszczyca.edu.pl
Organizacje pacjentów i eksperci rekomendują zmiany w programie lekowym leczenia łuszczycy
29 października obchodzony był Światowy Dzień Chorych na Łuszczycę, co stanowiło okazję do szeregu spotkań, dyskusji nad aktualnymi potrzebami pacjentów zmagających się z łuszczycą. Pacjenci oraz klinicyści podkreślali, że w ostatnich latach nastąpiła znacząca poprawa w dostępie do leczenia. Pomimo tego w dalszym ciągu istnieją niezaspokojone potrzeby i obszary wymagające zmiany/poprawy. Niewielkie zmiany systemowe mogłyby przynieść ogromne korzyści dla pacjentów cierpiących na łuszczycę.
Łuszczyca to przewlekła choroba autoimmunologiczna
Łuszczyca plackowata, jako przewlekła ogólnoustrojowa choroba zapalna, związana jest z występowaniem chorób współistniejących takich jak: łuszczycowe zapalenie stawów, zespół metaboliczny, otyłość czy depresja. Co ważne, każde zaostrzenie występujące w przebiegu łuszczycy wiąże się u chorych również z pogorszeniem chorób współistniejących. Łuszczyca ma zatem wpływ na cały organizm. Ma też bardzo negatywny wpływ na zdrowie psychiczne pacjentów, ponieważ ze względu na zmiany skórne i niepełnosprawność, która może być wynikiem ŁZS, jest chorobą silnie stygmatyzującą. Choroba u większości pacjentów ma ogromny wpływ na wszystkie obszary życia – od rodzinnego po zawodowe. Jest chorobą, która determinuje całe życie chorego. Ważne zatem, aby w leczeniu łuszczycy lekarze mieli możliwość indywidualizacji terapii i dostosowania jej do potrzeb danego chorego, tak aby w możliwie największym stopniu wyeliminować wpływ choroby na życie pacjenta.
Rekomendacje klinicystów oraz organizacji pacjentów
Pacjenci cierpiący na łuszczycę chcą normalnie funkcjonować zarówno w życiu prywatnym jak i zawodowym. Aby poprawić ich sytuację i ułatwić im szansę na powrót do normalnego życia należy skupić się na uwolnieniu ich od zmian chorobowych na ciele, co będzie miało wpływ również na ich kondycję psychiczną. Warto pamiętać, że łuszczyca związana jest z występowaniem chorób współistniejących. Ogólnoustrojowe zmiany zapalne wpływają także na jakość życia pacjentów. Im wcześniej zostanie włączone skuteczne leczenie, tym większa jest szansa na zahamowanie procesu zapalnego.
Łuszczyca a styl życia
Duże znaczenie dla zmian skórnych charakterystycznych dla łuszczycy, w szczególności częstości nawrotów choroby czy czasu ich trwania, mają czynniki zewnętrzne, związane ze stylem życia chorego. W literaturze medycznej wskazuje się wiele tzw. wyzwalaczy łuszczycy, czyli czynników środowiskowych, mających wpływ na wystąpienie choroby. W wielu publikacjach, w których analizuje się wpływ poszczególnych czynników, na pierwszym miejscu wymieniane są alkohol oraz palenie tytoniu.
Zmiany chorobowe często występują, jako efekt przebytej choroby bakteryjnej bądź wirusowej o ostrym przebiegu. Każda choroba osłabia układ immunologicznego człowieka, a przez to staje się on bardziej podatny na atak innych wirusów, bakterii czy – jak w przypadku łuszczycy, osłabiony układ autoimmunologiczny nie może prawidłowo zwalczyć procesu chorobowego i choroba uaktywnia się.
Duże znaczenie dla wystąpienia rzutu choroby mają również niektóre leki, a największe znaczenie przypisuje się lekom z grup β-blokerów, soli litu, kortykosteroidów oraz leków przeciw malarycznych.
Do wystąpienia objawów choroby mogą się także przyczynić urazy mechaniczne, bądź stres. W tym także urazy mechaniczne związane z drapaniem, mającym na celu usunięcie łuski łuszczycowej.
Objawy choroby podlegają leczeniu miejscowemu, stosowane są maści oraz preparaty, których celem jest przyspieszenie usuwania naskórka objętego chorobą. Jednak trwające nieodpowiednio prowadzone leczenie również może spowodować, że skóra ponownie zostanie objęta procesem chorobowym. Dodatkowo, chorzy na łuszczycę cierpiący również na inne schorzenia skóry, często zmuszeni są do stosowania odpowiednich dla współistniejącego schorzenia leków, które mogą wywoływać zaostrzenia choroby. Leki te charakteryzują się w wielu przypadkach w początkowym etapie stosowania bardzo szybkim ustąpieniem objawów, jednak po ich odstawieniu obserwuje się nawrót dolegliwości.
Nie bez znaczenia pozostają również zaburzenia metaboliczne, wśród których najczęściej wskazuje się hiperlipidemię oraz nietolerancję glutenu. Wśród czynników środowiskowych, można wskazać również dietę.
Łuszczyca objawy
Objawy łuszczycy jakie obserwowane są w obrębie skóry w fazie aktywności choroby są charakterystyczne. Szczególnie w pierwszej kolejności obserwuje się tzw. wykwit pierwotny, który wyglądem przypomina grudkę o zabarwieniu czerwonobrunatnym. Grudka ta jest wyraźnie widoczna na tle zdrowej skóry, a jej powierzchnia jest drobnopłatowa, złuszczająca się.
Zmiany o charakterze pojedynczych grudek oraz wykwitów o średnicy około 1 do 2 cm obserwowane są w ramach wczesnych zmian. Złuszczenie naskórka w obrębie wykwitu pierwotnego, zdrapanie charakterystycznych łusek zmienia wygląd skóry chorego, która staje się błyszcząca oraz gładka. Stan ten nazywany jest objawem świecy stearynowej.
Kolejnym charakterystycznym objawem jest tzw. objaw Auspitza. Skóra jest wrażliwa, a jej potarcie powoduje uszkodzenie naczyń krwionośnych i kropelkowate krwawienie w miejscu, w którym zdrapane zostały łuski.
W przebiegu procesu chorobowego obserwuje się również tzw. objaw ostatniej łuski, polegający na stopniowym złuszczaniu i usuwaniu kolejnych łusek, pod którymi obserwowana jest skóra gładka i różowa. Jest to etap przejściowy, poprzedzający wystąpienie objawu świecy stearynowej.
Objaw Kobnera jest stanem, charakterystycznym w aktywnej postaci łuszczycy. Zjawisko opisane zostało po raz pierwszy w roku 1872 przez Heinricha Kobnera. Polega ono na tym, że przy aktywnej postaci choroby po urazie skóry spowodowanym np. zadrapaniem, cięciem chirurgicznym, przekłuciem płatka ucha itp po upływie od 6 do 12 dni, rozwijają się charakterystyczne dla łuszczycy zmiany (wzdłuż uszkodzenia).
W objawach łuszczycy, obok charakterystycznych dla poszczególnych etapów zmian chorobowych, bardzo istotny jest także sam przebieg choroby, szczególnie w zakresie ewolucji zmian skórnych oraz lokalizacji tychże zmian. Charakterystyczne zmiany skórne następują kolejno, w ściśle określonych po sobie fazach.
Jak wygląda łuszczyca?
Początkowe zmiany nie są zazwyczaj rozległe, pojawiają się drobne grudki, nie rzadko tak małe jak łepek od szpilki, które łuszcząc się tworzą wykwity skórne, o średnicy około 1-2 cm. Wówczas zmiany obejmują już większe partie skóry, przekształcając się w zmiany duże, o średnicy zazwyczaj kilku centymetrów. Srebrzyste łuski, które pokrywają te zmiany z czasem zamieniają się, tworząc zgrubiałe zmiany, o nierównej, chropowatej powierzchni.
Leczenie miejscowe
- preparaty keratolityczne zawierające 5–10% kwasu salicylowego lub mocznika – powodują zmniejszenie ilości łusek, poprawiają przenikanie innych preparatów
- dziegcie (pochodne węgla kamiennego) – używane są głównie w postaci maści i past, mają właściwości antyproliferacyjne
- cygnolina – stosowana głównie w tzw. leczeniu minutowym, w stężeniach 0,5-2%, rozpoczynając od małych stężeń i zwiększając je w zależności od reakcji skóry, preparat jest nanoszony na skórę na kilka minut, a następnie zmywany
- glikokortykosteroidy – mają silne właściwości przeciwzapalne, antyproliferacyjne i immunomodulujące, ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych związanych z nieprawidłowym stosowaniem tych preparatów, należy je stosować wyłącznie pod kontrolą lekarza
- analogi witaminy D3 (kalcypotriol, takalcytol) – preparaty te dają dobre efekty terapeutyczne przy mniejszych działaniach niepożądanych w porównaniu z miejscowo stosowanymi kortykosteroidami.
- fototerapia – polega na ekspozycji na światło ultrafioletowe wytwarzane przez specjalne lampy (wykorzystuje się promieniowanie wąskopasmowe UVB 311nm), musi przebiegać pod nadzorem przeszkolonego personelu
- fotochemioterapia – inaczej terapia PUVA (Psoralen Ultra-Violet A), to naświetlanie promieniowaniem UVA po podaniu psolarenu, leku światłouwrażliwiającego
- metotreksat – jest to najczęściej stosowany w łuszczycy lek cytostatyczny, przed jego włączeniem należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne, morfologię krwi z rozmazem, badanie czynności nerek oraz wątroby, RTG klatki piersiowej oraz przeprowadzić ogólne badanie lekarskie, lek może być przyjmowany wyłącznie pod kontrolą lekarza
- cyklosporyna A – to silnie działający lek immunosupresyjny skuteczny we wszystkich postaciach łuszczycy, jednak ze względu na nefrotoksyczność wskazany jest głównie w przypadkach łuszczycy szczególnie rozległej i opornej na inne metody leczenia, podawanie wiąże się z koniecznością monitorowania parametrów laboratoryjnych oraz ciśnienia tętniczego krwi
- retinoidy – normalizują proliferację i różnicowanie keratynocytów oraz ograniczają stan zapalny, wskazane są do stosowania w łuszczycy krostkowej, ponieważ mają działanie teratogenne, kobiety w wieku rozrodczym mogą je przyjmować tylko równocześnie, stosując antykoncepcję, którą muszą utrzymać jeszcze przez 2 lata po zakończeniu leczenia, najczęściej występujące objawy niepożądane to suchość ust, nosa, oczu, błon śluzowych oraz wypadanie włosów
- leki biologiczne – są to preparaty działające na określone cytokiny, które biorą udział w immunopatogenezie łuszczycy, podawane są w iniekcjach, podskórnie lub dożylnie, w ostatnich latach do leków starszej generacji – inhibitorów TNF-α dołączyły inhibitory interleukiny 17 oraz najnowsze, inhibitory interleukiny 23, leki biologiczne są podawane w ramach programów lekowych.
Wybór terapii jest zależny od typu łuszczycy, lokalizacji i rozległości zmian skórnych.
Konieczny jest odpowiedni dobór podłoża do leku. Np. łuszczyca w obrębie skóry owłosionej głowy wymaga stosowania płynów, emulsji lub żelu, a gdy zmiany dotyczą skóry gładkiej: preferowane będą maści i kremy. Gdy zmiany pokryte są parakeratotyczną łuską – konieczne jest jej usuniecie. Nie można zdejmować łusek mechanicznie, nie wolno ich zdrapywać, gdyż w łuszczycy występuje objaw Köbnera , tzn. iż w miejscu urazu dochodzi do wysiewu zmian typowych dla choroby (a więc próbując usunąć łuskę ze skóry głowy grzebieniem nasilimy łuszczycę, dotyczy to każdej lokalizacji). Tu zastosowanie znajduje kwas salicylowy i wysokie stężenia mocznika (niskie stężenia do 10% działają tylko nawilżająco). Usuwając łuskę tą metodą ułatwiamy dostęp do blaszki łuszczycowej innym lekom stosowanym miejscowo bez ryzyka wyzwolenia objawu Köbnera. Z oczywistych względów kwasu salicylowego nie należy stosować w łuszczycy krostkowej ani wysiękowej (nie ma tu łuski).
Chcąc zahamować przyspieszoną nieprawidłową proliferację stosujemy miejscowo leki: analogi witaminy D ( kalcipotriol i in.), retinoidy oraz pochodne dziegci. W ograniczaniu stanu zapalnego znajdują zastosowanie miejscowe glikokortykosteroidy (nie wolno ich stosować na twarz) oraz inhibitory kalcyneuryny.
W przypadku miejscowej aplikacji kwasu salicylowego, steroidów, pochodnych witaminy D należy pamiętać, iż smarując nie wolno przekroczyć 25% powierzchni ciała, ze względu na wysokie ryzyko wchłonięcia się substancji czynnej z negatywnymi tego konsekwencjami (zatruciem, ew. działaniami niepożądanymi ogólnoustrojowymi). Łatwo zapamiętać, iż powierzchnia dłoni pacjenta wraz z palcami to 1% jego powierzchni ciała. Ryzyka działań niepożądanych ogólnoustrojowych po smarowaniu dużych powierzchni nie niesie za sobą np. mocznik.
W przypadku gdy łuszczyca zaatakuje obszar przekraczający wspomniane 25% skóry lekarz dermatolog powinien rozważyć zastosowanie fototerapii lub leczenia systemowego: metotreksatem, cyklosporyną A, retinoidami, kwasem fumarowym lub lekami biologicznymi: anty-TNF, anty-receptor TNF, anty-IL17, anty-IL12/23, anty-IL-23 czy anty-fosfodiesterazą 4. Leki te w Polsce są w większości dostępne w programach lekowych Narodowego Funduszu Zdrowia. Do leczenia mogą zostać zakwalifikowani pacjenci, u których dwie standardowe terapie systemowe nie przyniosły oczekiwanego efektu lub spowodowały wystąpienie nieakceptowalnych działań niepożądanych, z duża powierzchnią skóry zajętą przez łuszczycę i niską jakością życia. Wszystkie terapie systemowe muszą być poprzedzone odpowiednimi badaniami laboratoryjnymi krwi, moczu, czasem badaniami wykluczającymi infekcje tj. borelioza czy gruźlica, badaniami obrazowymi. Prowadzenie pacjenta na terapii systemowej wymaga stałego monitorowania (należy się leczyć pod opieką dermatologa lub reumatologa).
