U nas zapłacisz kartą
Wszystko, co musisz wiedzieć o łuszczycy - Luszczyca.edu.pl
Rodzaje łuszczycy
- łuszczyca zwykła, w której zmiany skórne zlokalizowane są w obrębie kolan, łokci oraz owłosionej skóry głowy i są to typowe, charakterystyczne obszary występowania zmian chorobowych,
- łuszczyca zadawniona, której objawy podobne są do łuszczycy zwykłej, jednak zmiany są przerosłe i zgrubiałe, które długo się utrzymują na powierzchni skóry,
- łuszczyca brodawkująca, jest rzadką odmianą choroby, która powstaje w wyniku zaniedbania łuszczycy zwykłej, charakteryzuje się brodawkowatym przerostem naskórka, najczęściej w obrębie podudzi,
- łuszczyca wysiękowa, zazwyczaj towarzyszy łuszczycy stawowej, zajmuje charakterystyczne obszary na ciele, szczególnie fałdy skóry czy zgięcia stawowe,
- łuszczyca bruźdźcowa, to postać łuszczycy wysiękowej zadawnionej, zmiany na skórze obserwowane są w tej samej lokalizacji co w przypadku łuszczycy wysiękowej, inaczej wyglądają natomiast zmiany – są przerosłe, nawarstwione oraz wilgotne,
- łuszczyca stawowa, w której procesem chorobowym objęte są stawy, występujące w obrębie stawów stany zapalne, powodują sztywność poranną, a także w wielu przypadkach wywołują zniekształcenia, co może prowadzić do trwałego inwalidztwa,
- łuszczyca stawowa, typ dystalny, choroba częściej dotyka mężczyzn niż kobiet, charakteryzuje się niesymetrycznym zajęciem procesem chorobowym w obrębie stawów międzypaliczkowych rąk i stóp,
- łuszczyca stawowa, typ reumatoidalny, postać ta dotyczy częściej kobiet niż mężczyzn i jest trudna do zdiagnozowania, ponieważ objawy ciężko odróżnić od RZS, w przypadku łuszczycowego zapalenia stawów zmiany stawowe są asymetryczne, występują częściej niż w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów zajęcia stawów kręgosłupa, wywołując zniekształcające zapalenie stawów kręgosłupa, w diagnostyce obserwuje się, że czynnik reumatoidalny jest najczęściej ujemny,
- łuszczyca stawowa, typ zniekształcający, obejmuje wiele stawów oraz kręgosłup,
- łuszczyca krostkowa,
- dłoni i stóp, charakteryzuje się krostkowymi wykwitami rumieniowymi i złuszczającymi, ogniska choroby są wyraźnie odgrodzone od otoczenia i występują na bocznych powierzchniach rąk i stóp,
- uogólniona, jest najcięższą postacią choroby, obok zmian skórnych występuje wysoka gorączka oraz zły stan ogólny pacjenta, charakterystyczne wykwity krostkowe podprogowe obserwowane są na podłożu rumieniowym, często występuje tzw. objaw Nikolskiego, polegający na tzw. spełzaniu naskórka pod wpływem potarcia,
- łuszczyca odwrócona, charakteryzuje się występowanie zmian chorobowych w miejscach, które nie są charakterystyczne dla łuszczycy, w szczególności zmiany obserwowane są na twarzy, tułowiu czy w fałdach skóry,
- odmiana uogólniona łuszczycy, często charakteryzuje się bardzo ciężkim przebiegiem, któremu towarzyszy wysoka temperatura, zaburzenia wodno- elektrolityczne, utrata płynów oraz wtórne zakażenia.
Patogeneza łuszczycy nie jest do końca wyjaśniona, choć wiemy o niej całkiem sporo.
W badaniu histopatologicznym skóry z łuszczycą widoczny jest obfity naciek zapalny z limfocytów T promujący nieprawidłowe, przyspieszone rogowacenie naskórka: komórki z warstwy podstawnej do warstwy rogowej „wędrują” zbyt szybko (zamiast prawie 4 tygodni: tylko kilka dni), nie zdążą dojrzeć, utracić jądra i gromadzą się formując widoczną na powierzchni parakeratotyczną łuskę. Wspomniany proces zapalny wiąże się z nadmierną produkcją licznych cytokin: czynnika martwicy nowotworów-alfa (TNFa, Tumor Necrosis Factor a), interferon -gamma ( IFNg), IL-12 ( interleukina -12), IL-17, IL-22 i IL-23. Pod naskórkiem można znaleźć bogate utkanie poszerzonych naczyń w wydłużonych brodawkach skóry. Wiedza na temat aktywności cytokin w łuszczycy okazała się niezwykle przydatna w kontekście nowoczesnego leczenia – do czego wrócę w dalszej części tekstu.
Często wiele lat utrzymują się tylko pojedyncze blaszki, może nagle dochodzić do wysiewów drobnych grudek na całym ciele (np. po anginie), blaszek może przybywać, mogą zlewać się ze sobą zajmując coraz większe obszary skóry.
Gdy zajęte jest ponad 80% powierzchni ciała mamy do czynienia z erytrodermią, która często wymaga hospitalizacji. Zmianom skórnym może towarzyszyć świąd, a także ból – szczególnie w przypadku nasilonego stanu zapalnego lub w związku z urazem powodowanym drapaniem. W łuszczycy pacjenci nie gorączkują z wyjątkiem łuszczycy krostkowej uogólnionej (von Zumbush), która przed erą retinoidów systemowych i nowszych leków systemowych mogła kończyć się zgonem. Inne postaci łuszczycy krostkowej – łuszczyca dłoniowo-podeszwowa, czy też acrodermatitis continua Hallopeau, w której krostki występują na dystalnych częściach palców i w obrębie aparatu paznokciowego nie prowadzą do zgonu. Warto pamiętać, iż krostki w łuszczycy, choć wypełnione ropą – są jałowe (tzn. nie ma w nich bakterii).
Łuszczyca objawy
Objawy łuszczycy jakie obserwowane są w obrębie skóry w fazie aktywności choroby są charakterystyczne. Szczególnie w pierwszej kolejności obserwuje się tzw. wykwit pierwotny, który wyglądem przypomina grudkę o zabarwieniu czerwonobrunatnym. Grudka ta jest wyraźnie widoczna na tle zdrowej skóry, a jej powierzchnia jest drobnopłatowa, złuszczająca się.
Zmiany o charakterze pojedynczych grudek oraz wykwitów o średnicy około 1 do 2 cm obserwowane są w ramach wczesnych zmian. Złuszczenie naskórka w obrębie wykwitu pierwotnego, zdrapanie charakterystycznych łusek zmienia wygląd skóry chorego, która staje się błyszcząca oraz gładka. Stan ten nazywany jest objawem świecy stearynowej.
Kolejnym charakterystycznym objawem jest tzw. objaw Auspitza. Skóra jest wrażliwa, a jej potarcie powoduje uszkodzenie naczyń krwionośnych i kropelkowate krwawienie w miejscu, w którym zdrapane zostały łuski.
W przebiegu procesu chorobowego obserwuje się również tzw. objaw ostatniej łuski, polegający na stopniowym złuszczaniu i usuwaniu kolejnych łusek, pod którymi obserwowana jest skóra gładka i różowa. Jest to etap przejściowy, poprzedzający wystąpienie objawu świecy stearynowej.
Objaw Kobnera jest stanem, charakterystycznym w aktywnej postaci łuszczycy. Zjawisko opisane zostało po raz pierwszy w roku 1872 przez Heinricha Kobnera. Polega ono na tym, że przy aktywnej postaci choroby po urazie skóry spowodowanym np. zadrapaniem, cięciem chirurgicznym, przekłuciem płatka ucha itp po upływie od 6 do 12 dni, rozwijają się charakterystyczne dla łuszczycy zmiany (wzdłuż uszkodzenia).
W objawach łuszczycy, obok charakterystycznych dla poszczególnych etapów zmian chorobowych, bardzo istotny jest także sam przebieg choroby, szczególnie w zakresie ewolucji zmian skórnych oraz lokalizacji tychże zmian. Charakterystyczne zmiany skórne następują kolejno, w ściśle określonych po sobie fazach.
Jak wygląda łuszczyca?
Początkowe zmiany nie są zazwyczaj rozległe, pojawiają się drobne grudki, nie rzadko tak małe jak łepek od szpilki, które łuszcząc się tworzą wykwity skórne, o średnicy około 1-2 cm. Wówczas zmiany obejmują już większe partie skóry, przekształcając się w zmiany duże, o średnicy zazwyczaj kilku centymetrów. Srebrzyste łuski, które pokrywają te zmiany z czasem zamieniają się, tworząc zgrubiałe zmiany, o nierównej, chropowatej powierzchni.
Wybór terapii jest zależny od typu łuszczycy, lokalizacji i rozległości zmian skórnych.
Konieczny jest odpowiedni dobór podłoża do leku. Np. łuszczyca w obrębie skóry owłosionej głowy wymaga stosowania płynów, emulsji lub żelu, a gdy zmiany dotyczą skóry gładkiej: preferowane będą maści i kremy. Gdy zmiany pokryte są parakeratotyczną łuską – konieczne jest jej usuniecie. Nie można zdejmować łusek mechanicznie, nie wolno ich zdrapywać, gdyż w łuszczycy występuje objaw Köbnera , tzn. iż w miejscu urazu dochodzi do wysiewu zmian typowych dla choroby (a więc próbując usunąć łuskę ze skóry głowy grzebieniem nasilimy łuszczycę, dotyczy to każdej lokalizacji). Tu zastosowanie znajduje kwas salicylowy i wysokie stężenia mocznika (niskie stężenia do 10% działają tylko nawilżająco). Usuwając łuskę tą metodą ułatwiamy dostęp do blaszki łuszczycowej innym lekom stosowanym miejscowo bez ryzyka wyzwolenia objawu Köbnera. Z oczywistych względów kwasu salicylowego nie należy stosować w łuszczycy krostkowej ani wysiękowej (nie ma tu łuski).
Chcąc zahamować przyspieszoną nieprawidłową proliferację stosujemy miejscowo leki: analogi witaminy D ( kalcipotriol i in.), retinoidy oraz pochodne dziegci. W ograniczaniu stanu zapalnego znajdują zastosowanie miejscowe glikokortykosteroidy (nie wolno ich stosować na twarz) oraz inhibitory kalcyneuryny.
W przypadku miejscowej aplikacji kwasu salicylowego, steroidów, pochodnych witaminy D należy pamiętać, iż smarując nie wolno przekroczyć 25% powierzchni ciała, ze względu na wysokie ryzyko wchłonięcia się substancji czynnej z negatywnymi tego konsekwencjami (zatruciem, ew. działaniami niepożądanymi ogólnoustrojowymi). Łatwo zapamiętać, iż powierzchnia dłoni pacjenta wraz z palcami to 1% jego powierzchni ciała. Ryzyka działań niepożądanych ogólnoustrojowych po smarowaniu dużych powierzchni nie niesie za sobą np. mocznik.
W przypadku gdy łuszczyca zaatakuje obszar przekraczający wspomniane 25% skóry lekarz dermatolog powinien rozważyć zastosowanie fototerapii lub leczenia systemowego: metotreksatem, cyklosporyną A, retinoidami, kwasem fumarowym lub lekami biologicznymi: anty-TNF, anty-receptor TNF, anty-IL17, anty-IL12/23, anty-IL-23 czy anty-fosfodiesterazą 4. Leki te w Polsce są w większości dostępne w programach lekowych Narodowego Funduszu Zdrowia. Do leczenia mogą zostać zakwalifikowani pacjenci, u których dwie standardowe terapie systemowe nie przyniosły oczekiwanego efektu lub spowodowały wystąpienie nieakceptowalnych działań niepożądanych, z duża powierzchnią skóry zajętą przez łuszczycę i niską jakością życia. Wszystkie terapie systemowe muszą być poprzedzone odpowiednimi badaniami laboratoryjnymi krwi, moczu, czasem badaniami wykluczającymi infekcje tj. borelioza czy gruźlica, badaniami obrazowymi. Prowadzenie pacjenta na terapii systemowej wymaga stałego monitorowania (należy się leczyć pod opieką dermatologa lub reumatologa).
